Tài liệu y khoa - Bệnh học

Bệnh tự kỷ ở trẻ em, nguyên nhân và điều trị

- Tự kỷ là một phổ bao gồm những rối loạn về tâm lý - thần kinh. Đây là rối loạn phát triển lan tỏa với mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm ở trẻ em trước 3 tuổi và diễn biến kéo dài cả cuộc đời.- Biểu hiện tự kỷ bao gồm khiếm khuyết ở 3 lĩnh vực:

1. Tương tác xã hội
2. Giao tiếp
3. Hành vi định hình, ý thích thu hẹp
- Thường kèm theo tăng động, chậm trí tuệ
Dịch tễ: Kanner nêu tự kỷ từ năm 1943
Tỉ lệ chẩn đoán tự kỷ gần đây có xu hướng tăng:
 Năm 1980: 3-4/ 10 000 trẻ
• 1990: 10-20/10 000
• Đầu 2000: 65/10 000 trẻ (1/150 trẻ), trong đó tự kỷ nặng điển hình chiếm16,8%, còn lại là những thể khác.
Trẻ trai > gái từ 4 đến 6 lần.
Tại khoa Tâm bệnh - BV Nhi TƯ
Số trẻ TK mới - tại PK Khoa Tâm bệnh: • Năm 2006: <200 trẻ
• Năm 2007: 405 • Năm 2008: 963 • Năm 2009: 1015
• 11 tháng đầu năm 2010: 1676 trẻ Trung bình 10 – 15 trẻ TK khám/ngày
Số trẻ điều trị ban ngày 16 – 20%/ số khám

Bài giảng video bệnh tự kỷ ơ trẻ

Bệnh nguyên và bệnh sinh:

Nguyên nhân: chưa xác định, cho là đa yếu tố
- Di truyền: đóng vai trò chính ( 90%), nghiên cứu ở sinh đôi đồng hợp tử tỉ lệ đồng nhất 70 - 90 %, dị hợp tử 0 %; gia đình anh em cùng mắc 3-5%, có nhiều gen bất thường kết hợp gây TK
- Yếu tố môi trường: nhiễm trùng, nhiễm độc
- Tự kỷ và HC Asperger: nam > nữ, liên quan NST X.
-  Bệnh lý thần kinh: động kinh, hội chứng X dễ gẫy, xơ cứng củ, tổn thương não trước sinh…
- Xa cách/thiếu thốn tình cảm với cha mẹ không là nguyên nhân
- Không có bằng chứng giữa tiêm vacxin sởi - quai bị - rubella với phát sinh tự kỷ
Bệnh sinh: là bệnh lý não do rối loạn phát triển thần kinh. Nêu giả thuyết:
- Do thay đổi cấu trúc não ở: tiểu não, hồi hải mã, thùy trán trước và thùy thái dương
- Bất thường sinh hóa thần kinh liên quan dopamine, catecholamine và serotonin
- Do mối liên hệ bất thường của não giữa, tiểu não với vỏ não-> gây ra sự quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm, hành vi bất thường

Phân loại bệnh:

Phổ tự kỷ gồm 5 thể: 

1. Tự kỷ điển hình ( tự kỷ Kanner): là tự kỷ nặng, có bất thường cả 3 lĩnh vực,khởi phát trước 3 tuổi

2. Hội chứng Asperger,TK chức năng cao: nói được nhưng giao tiếp bất thường, kém thích nghi, không chậm phát triển nhận thức

3. Hội chứng Rett: thoái triển kỹ năng ngôn ngữ, đầu nhỏ, rối loạn vận động nặng, có động tác định hình ở tay, vẹo cột sống, chậm trí tuệ nặng.

4. Rối loạn phân rã tuổi ấu thơ: là tự kỷ nặng do có thoái lùi phát triển đáng kể trước 10 tuổi về : ngôn ngữ, xã hội, kiểm soát đại tiểu tiện, chơi và vận động

5. Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu: bất thường một trong 3 lĩnh vực. Là tự kỷ nhẹ và không điển hình.

Biểu hiện lâm sàng:

1. Thiếu hụt kỹ năng tương tác xã hội là vấn đề cơ bản của tự kỷ.
Biểu hiện sớm : thờ ơ, giảm giao tiếp mắt, ít đáp ứng khi gọi tên, không cử chỉ điệu bộ giao tiếp: không chỉ tay, không chìa tay xin, không gật đầu lắc đầu, cần gì kéo tay người khác
- Giảm chú ý chung: không nhìn theo khi người khác chỉ cho xem, không cười đáp
- Không biết mang khoe những gì trẻ thích
- Chơi một mình, không biết chơi tương tác với trẻ cùng tuổi
- Trẻ không biết chia sẻ , không trao đổi tình cảm qua lại.

Biểu hiện lâm sàng

. Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:

• Chậm nói, một số trẻ đã nói vài từ sau đó không nói.

• Cách nói bất thường: phát âm vô nghĩa, nói một mình, nhại lời, nhại quảng cáo, hát thuộc lòng, nói vẹt, đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ.
Ngôn ngữ thụ động:chỉ nói khi có nhu cầu thiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi…, không biết hỏi lại
• Một số trẻ nói được nhưng không biết kể chuyện, không hội thoại, không biết bình phẩm. Giọng nói khác thường (cao giọng hoặc đều đều, thiếu diễn cảm, nói nhanh, nói ríu lời…). Không hiểu nghĩa bóng của câu
• Không chơi tưởng tượng, không chơi giả vờ mang tính xã hội phù hợp lứa tuổi

3.Hành vi bất thường

• Hành vi định hình : đi kiễng, quay người, nhìn tay, cử động ngón tay, đập tay, ngiêng đầu nhìn, cho tay vào miệng…
• Những thói quen rập khuôn: đi theo đúng đường cũ, ngồi / nằm đúng 1 nơi, xếp các thứ đúng chỗ, hành động trong sinh hoạt theo thói quen cứng nhắc
• Những ý thích/ mối quan tâm thu hẹp: cuốn hút xem video, ti vi, quảng cáo, luôn cầm một thứ như que, tăm, chai lọ, chỉ chơi 1 số thứ ( ô tô, bóng…), quay bánh xe, nhìn vật chuyển động…
• Chú ý tỉ mỉ đến chi tiết của đồ vật

Các rối loạn khác:

• Xung động,kích động: giằng đồ vật, ném,phá, cáu gắt,ăn vạ, đập đầu, cắn hoặc đánh người…
• Tăng hoạt động: chạy liên tục, nghịch, không tránh nguy hiểm.
• Chậm phát triển trí tuệ thường đi kèm với tự kỷ ở nhiều trẻ: nhận biết kém, chỉ biết số, chữ cái, đọc vẹt, khó khăn học…
• Sợ hãi quá mức. • Ăn uống khó khăn: không nhai, chỉ ăn một số thứ.

Hậu quả

- Quá nhạy cảm: bịt tai, che mắt, sợ mùi vị lạ, thính tai quảng cáo, sợ cắt tóc, không thích ai sờ vào, đi kiễng gót…
- Kém nhạy cảm: sờ, thích được ôm, không biết đau, gọi tên không đáp ứng, quay người, gõ ném các thứ, nhìn vật chuyển động …
->Do tất cả những bất thường trên gây hậu quả: trẻ không thích nghi cuộc sống bình thường, khó khăn học, không tự lập sinh hoạt, khác biệt nên dễ bị xa lánh…

NC của Khoa Tâm bệnh ở 130 trẻ TK



• Trẻ có tăng động 65%, chậm trí tuệ 80% • Trẻ sống ở thành phố, thị xã chiếm 70 % • Năm đầu thấy trẻ PT bình thường 74%

• 20% trẻ nói trước 2T, sau đó không nói

• Tuổi TB khi nhận thấy bất thường: 16-20th

• Lý do đi khám: chậm nói 65%, chậm nói+ HV bất thường 35%

• Tiền sử mẹ thai sản bất thường 20%, GĐ có vấn đề SKTT 7%, cho xem TIVI nhiều 78%

Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:
• Nâng cao kỹ năng xã hội cho trẻ, tạo môi trường sống thích hợp
• Trị liệu tâm lý dựa học thuyết nhận thức và hành vi, sử dụng phương tiện nhìn
• Làm việc nhóm: BS, tâm lý, giáo viên, CB dạy ngôn ngữ, PHCN….
• Can thiệp nên bắt đầu càng sớm càng tốt nhất là khi trẻ 2 - 4 tuổi.
• Chương trình can thiệp mang tính cá biệt hóa, liên tục và lâu dài.
• Gia đình phải tích cực tham gia dạy trẻ.
• Cần có sự tham gia của nhiều ngành: y tế, giáo dục ( hòa nhập, chuyên biệt), tâm lý…
Điều trị:
Các phương pháp can thiệp sớm cho trẻ nhỏ:
1. Phương pháp phân tích hành vi ứng dụng ( ABA) dạy trẻ 40 giờ/tuần trong 2 năm liên tục: dựa vào 3 thành phần: tiền đề -> hành vi ->kết quả; để dạy trẻ các hoạt động, phát triển ngôn ngữ và tương tác với bạn.
2. Phương pháp trị liệu và giáo dục cho trẻ có khó khăn về giao tiếp TEACCH: cung cấp thông tin thị giác, cấu trúc và dự đoán
3. Hệ thống giao tiếp bằng trao đổi tranh (PECS): sử dụng tranh /biểu tượng để làm lịch trình hoạt động, trẻ thể hiện nhu cầu, chọn lựa, dạy các bước của công việc
4. Trị liệu ngôn ngữ: dạy cử chỉ giao tiếp, dạy nói, dạy cách thể hiện và giao tiếp xã hội.
5. Hoạt động trị liệu: vận động tinh và thô, trò chơi
6. Điều hòa đa giác quan:âm nhạc, ánh sáng,matxa, thủy trị liệu… tác động tới các giác quan.
7. Dạy các kỹ năng tự phục vụ để trẻ tự lập sinh hoạt.
8. Câu chuyện xã hội: dùng tranh ảnh, chữ viết dạy trẻ tương tác và ứng xử các tình huống xã hội
Đối với trẻ lớn tùy theo mức độ tự kỷ và trí tuệ mà cho:
1. Học hòa nhập
2. Học lớp chuyên biệt trong trường bình thường
3. Học ở trung tâm giành cho trẻ có khuyết tật

Điều trị thuốc:

Tự kỷ là bệnh lý suốt đời nhưng không có thuốc đặc hiệu điều trị khỏi được tự kỷ, mà chỉ có 1 số thuốc điều trị triệu chứng kèm theo:

• Làm giảm tăng động, cơn hờn giận, hung tính, tự gây thương tích, hành vi định hình, lo âu, rối loạn ám ảnh nghi thức: Risperdal,Olanzapine…

• Thuốc kích thích thần kinh, clonidine, chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin hiệu quả với tăng động, cáu kỉnh, ám thức.


Tiến triển và tiên lượng:

• Đi học muộn, ít hòa nhập, kém ngôn ngữ giao tiếp, khó khăn học tập. Trẻ TK nặng cần GD đặc biệt, trẻ nhẹ có thể học hòa nhập.
• Một số trẻ tự kỷ nhẹ nếu có ngôn ngữ giao tiếp -> lớn lên có thể sống tự lập, có việc làm, tuy nhiên thường cô độc.
• Khoảng 50% trẻ tự kỷ điển hình không nói được hoặc nói rất ít ở tuổi trưởng thành. Không tự lập được mà sống phụ thuộc rất nhiều vào gia đình hoặc cần đưa vào trung tâm để được can thiệp lâu dài.
• Giá phải trả cho sự chậm trễ chẩn đoán và can thiệp là rất cao.
• Tiên lượng tuệ cao, có vi kỳ lạ.
• Khi lớn lên một số triệu chứng tự kỷ có thể thay đổi, một số có hành vi tự gây thương tích, kích động, lo âu, trầm cảm…

100% các mẫu nước mắm được kiểm nghiệm không nhiễm asen vô cơ

SKĐS - Đây là thông tin được Cục An toàn thực phẩm- Bộ Y tế công bố tối ngày 22/10.
Theo Cục An toàn thực phẩm cho biết, thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 8568/VPCP-TTĐT ngày 10/10/2016, ngày 12/10/2016 Bộ Y tế đã thành lập đoàn kiểm tra liên ngành gồm đại diện Bộ: Y tế, Công Thương, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn và các cơ quan liên quan tiến hành kiểm tra việc chấp hành pháp luật về an toàn thực phẩm đối với việc sản xuất, kinh doanh nước mắm tại 5 tỉnh/thành phố gồm Hà Nội, Hồ Chí Minh, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Bình Thuận.
Đồng thời lấy 247 mẫu ngẫu nhiên với 210 nhãn hiệu sản phẩm nước mắm khác nhau của 82 cơ sở sản xuất (cả theo phương pháp truyền thống và công nghiệp), trên thị trường và một số siêu thị để kiểm nghiệm.
Kết quả kiểm nghiệm cho thấy không phát hiện mẫu nước mắm nào chỉ được sản xuất từ nước và hóa chất. Các cơ sở được kiểm tra đều sản xuất nước mắm từ nguyên liệu là cá và muối hoặc nước mắm cốt (được sản xuất từ cá và muối) và phụ gia thực phẩm với các tỷ lệ khác nhau.
Kết quả kiểm nghiệm Asen của 247 mẫu cho thấy cả 247 (100%) các mẫu nước mắm được kiểm nghiệm không phát hiện Asen vô cơ vượt ngưỡng giới hạn tối đa cho phép theo QCVN 8-2:2011/BYT của Bộ Y tế
nuoc mam, asen, 100% mau nuoc mam khong nhiem asen vo co
Kết quả kiểm nghiệm của cơ quan chức năng cho thấy 100% mẫu được kiểm nghiệm là an toàn

Kiểm nghiệm các kim loại nặng khác: Chì, Thủy ngân và Cadimi đều đạt theo QCVN 8-2:2011/BYT của Bộ Y tế.
Kết quả kiểm nghiệm của liên bộ cũng cho thấy không có căn cứ để khẳng định một sản phẩm sử dụng nhiều phụ gia thực phẩm sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe con người. Việc sử dụng phụ gia thực phẩm trong sản xuất nước mắm là được phép nếu phụ gia đó nằm trong danh mục cho phép, đúng đối tượng sử dụng, không được vượt ngưỡng theo quy định, đảm bảo độ tinh khiết và không quy định số lượng phụ gia thực phẩm tối đa được phép dùng trong một sản phẩm thực phẩm. Quy định này của Bộ Y tế hoàn toàn phù hợp với quy định của Ủy ban Tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (CODEX), các quốc gia khác trên thế giới và trong khu vực ASEAN.
Như vậy, các thông tin nước mắm là nước pha hóa chất, nước mắm có nhiễm thạch tín (thạch tín chỉ được gọi cho Asen vô cơ) ảnh hưởng đến sức khỏe con người là không chính xác gây tâm lý hoang mang cho người dân và ảnh hưởng đến việc sản xuất, kinh doanh nước mắm kể cả nước mắm sản xuất theo phương pháp truyền thống và công nghiệp.
Bộ Y tế cũng nêu rõ, vì mục tiêu hàng đầu là bảo vệ sức khỏe và quyền lợi người tiêu dùng, đồng thời để đảm bảo quyền lợi kinh doanh hợp pháp của các doanh nghiệp theo quy định của pháp luật, việc cung cấp các thông tin liên quan đến an toàn thực phẩm cần phải đảm bảo khách quan, chính xác, trung thực, đầy đủ và kịp thời.
Thái Bình
( Nguồn báo http://suckhoedoisong.vn/ )

Ăn gì mùa lạnh để có sức khỏe tốt

SKĐS - Trời trở lạnh, nhiệt độ thấp, khiến sức đề kháng cơ thể yếu kém và nhiều người có nguy cơ mắc các bệnh lây nhiễm. Chính vì vậy, việc ăn uống đủ dưỡng chất giúp cơ thể nâng cao thể trạng chống lại với thời tiết lạnh và bệnh tật.
Thực phẩm giàu vitamin C
Vitamin C là một trong những chất chống ôxy hóa, có tác dụng làm tăng sức đề kháng, bảo vệ thành mạch và hỗ trợ hấp thu sắt, canxi. Khi thiếu vitamin C, da sẽ bị khô, dễ bị xuất huyết dưới da (da dễ bị bầm tím khi va chạm nhẹ), chảy máu cam, chảy máu nướu răng, vết thương chậm lành. Chính vì vậy, để tăng cường khả năng miễn dịch, phòng tránh nguy cơ nhiễm virut do cảm lạnh, chúng ta cần tăng cường vitamin C.
Vitamin C cũng là một chất chống ôxy hóa quan trọng trong huyết tương, trong các dịch ngoài tế bào khác và trong các tế bào. Thực phẩm giàu vitamin C là những thực phẩm có nguồn gốc thực vật và động vật, đặc biệt gan và thận được xem là có nguồn vitamin C đáng kể.
Trong hoa quả, nhất là cam, chanh, bưởi, quýt chứa nhiều vitamin C và bioflavonoid, giúp chống cảm cúm, cảm lạnh hiệu quả. Tuy nhiên, cần lưu ý vitamin C bị mất rất nhiều trong quá trình bảo quản, chế biến.
nen-an-thuc-pham-giau-vitamin-C-vao-mua-lanh
Vào mùa lạnh, nên ăn nhiều thực phẩm giàu vitamin C
Thực phẩm giàu Vitamin D
Là một loại vitamin khá đặc biệt so với những loại khác. Ngoài khả năng giúp xương chắc khỏe nhờ điều phối chuyển hóa canxi, vitamin D còn có vai trò đối với hệ miễn dịch. Theo đó, vitamin D giúp hấp thu canxi, tham gia điều hòa một số men, chức năng bài tiết insulin, hormon cận giáp, hệ miễn dịch. Những đối tượng trong diện có nguy cơ cao như người cao tuổi, trẻ nhỏ rất cần bổ sung vitamin D liều dự phòng. Một lượng 400 IU/ngày(10mg) được khuyến nghị cho trẻ em, người trưởng thành, phụ nữ có thai và cho con bú.
Thực phẩm giàu vitamin D có trong trứng, sữa, bơ, gan cá... Ngoài ra, nấm có một lượng lớn các chất dinh dưỡng, đặc biệt là vitamin D. Nấm có khả năng giảm huyết áp, giúp giảm cân, kiểm soát bệnh đau nửa đầu, và duy trì quá trình trao đổi chất.
Thực phẩm giàu canxi
Khi thời tiết lạnh nhiệt độ thấp rất dễ gây nên những cơn chuột rút ở chân, để phòng tránh hiện tượng này, cần tăng cường các thực phẩm giàu canxi (giúp đảm bảo tốt sự dẫn truyền các xung động thần kinh, dự phòng một cách hiệu quả nguy cơ chuột rút trong mùa Đông). Có thể bổ sung nguồn canxi trong các thực phẩm như sữa và chế phẩm như sữa tươi, sữa chua, phó mát, sữa đậu nành. Một số loại ngũ cốc và hạt đậu cũng có lượng canxi cao nhưng hấp thu kém hơn sữa. Canxi có thể tìm thấy trong thịt, cá, tôm, cua. Ở một số trường hợp như phụ nữ mang thai, người sau ốm, trẻ nhỏ cần bổ sung can xi theo đường uống cần tuân thủ theo đơn của bác sĩ.
Ngoài ra, để tăng cường sức đề kháng nâng cao thể trạng cần ăn thức ăn ấm nóng, gia vị như tỏi, gừng; các loại rau mầm và uống đủ nước rất tốt cho cơ thể.

Nguồn báo SKĐS Bs. Nguyễn Hà

Gãy dụng cụ nội nha trong ống tủy - Cách lấy dụng cụ trong ống tủy

Trước khi thảo luận về việc tháo dụng cụ gãy trong ống tủy thì trước tiên ta nên xem xét cách phòng tránh biến chứng này. Hầu hết trường hợp gãy dụng cụ kim loại trong hệ thống ống tủy có thể được khắc phục bằng cách hiểu nguyên lý sản xuất dụng cụ, cách sử dụng nó và những khuyết điểm của nó. Nhìn chung, tất cả các dụng cụ điều trị tủy thường được sử dụng vượt quá khả năng của chúng, chẳng hạn như dùng sai cách mà đáng lẽ nó được thiết kế để làm hoặc là chịu quá nhiều lực.

Để tránh vấn đề này, nguyên tắc cơ bản khi sử dụng và đánh giá các dụng cụ dùng trong ống tủy là:
Kiểm tra tất cả các dụng cụ xem có bị xoắn bất thường hoặc có dấu hiệu mỏi kim loại đối với trâm tay, trâm NiTi và trâm quay NiTi.
Đưa dụng cụ ra trước ánh sáng và kiểm tra xem có sự bất đối xứng giữa các rãnh (hình 14-39), hoặc có những điểm sáng nhỏ cho thấy dụng cụ bị giãn xoắn. Các trâm bằng thép không rỉ sẽ bị yếu đi dần nhưng thường không biểu hiện dấu hiệu gì, vì vậy tốt nhất nên kiểm tra trâm bằng cách uốn cong một đoạn 2 – 3 mm ở vùng chóp trước khi sử dụng và uốn ngược lại khi dùng.
Kể cả khi dụng cụ bằng thép không rỉ loại tốt cũng bị gãy khi chỉ cong nhẹ mà thôi. Các dụng cụ kích thước nhỏ (số 8 đến số 20) nên được dùng tối thiểu và thay thế nó nếu bị cong hay xoắn trong khi dùng.
Dụng cụ NiTi không bao giờ được làm cong trước khi sử dụng và nên bỏ đi nếu thấy bị cong nhẹ sau khi dùng.
Kiểm tra các dụng cụ NiTi xem có rãnh nào bất thường không và bỏ đi nếu thấy có biến dạng (kể cả khi biến dạng nhỏ) (hình 14-40).
Hiện trên thế giới có phong trào khuyến khích và thậm chí là ra chỉ thị chỉ dùng một lần cho các dụng cụ trong ống tủy, đặc biệt là về phương diện lây nhiễm bệnh. Ở một số nước, việc sử dụng một lần là bắt buộc, và ngành nội nha trong tương lai có thể cũng như vậy.



Hình 14-39 Các rãnh bị biến dạng cho thấy hiện tượng mỏi kim loại ở cây trâm, dụng cụ có khả năng sắp gãy.



Hình 14-40 Trâm nikel-titanium bị biến dạng. Những dụng cụ này nên được loại bỏ.

Dụng cụ NiTi tay vừa có ưu điểm lẫn khuyết điểm về mặt hiệu quả điều trị tủy. Khả năng vượt qua được những vật cản và duy trì độ cong trong ống tủy là ưu điểm lớn nhất. Tuy nhiên, loại dụng cụ này đòi hỏi cảm giác tay khác nhau trong chuyển động làm việc. Những cử động đẩy dụng cụ đi trong ống tủy mạnh và thô bạo để đến được chiều dài đã định hoặc dùng lực mạnh lên dụng cụ tại một đoạn cong có thể dẫn đến gãy dụng cụ mà không báo trước. Điều này cũng xảy ra cho tất cả các dụng cụ tay và dụng cụ quay máy. Hầu hết những dụng cụ này không có độ thuôn chuẩn giống như các dụng cụ tay truyền thống và vì vậy thiếu cảm giác tay giống nhau mà một nhà lâm sàng có kinh nghiệm cần có. Cách tốt nhất để tránh nguy cơ gãy dụng cụ là thực hành trên những dụng cụ này thật nhiều, học các sắc thái của nó và tăng cảm giác tay. “Phòng ngừa” là một thuật ngữ trong thực hành chỉ việc sử dụng chúng hiệu quả. Nếu dụng cụ không may bị gãy, kỹ thuật tháo mảnh gãy sẽ được trình bày ở dưới đây.

Trước khi dùng mũi gate gliden (GG) hoặc cây trâm tạo hình miệng ống tủy để làm rộng phần trên của ống tủy (còn được gọi là làm loe trước), nên dùng dụng cụ tay tạo một đường vào trước. Với một số hệ thống ProTaper, đường vào cho phép việc sử dụng ngay cây S1 mà không cần sử dụng mũi GG. Thực tế việc mở đường vào ban đầu giúp cho việc sử dụng dụng cụ NiTi hiệu quả và an toàn hơn. Việc dùng mũi GG giúp tạo một đường vào ngắn để dụng cụ quay đi theo và không bị kẹt lại tại miệng ống tủy. Việc bơm rửa nhiều cũng cần thiết. Việc sử dụng các mũi nhỏ hầu như lúc nào cũng bị kẹt lại và nếu dùng lực mạnh thì nó sẽ gãy. Khi dùng mũi GG để làm loe ống tủy sau khi đã sử dụng các cây trâm, việc cắt mô răng nên được thực hiện khi kéo mũi ra khỏi ống tủy. Nếu sử dụng dụng cụ tạo hình miệng ống tủy của hệ thống NiTi mới để làm sạch và tạo hình ống tủy thì không cần thiết dùng đến mũi GG.

Lấy dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy

Với những thủ thuật loại này, việc sử dụng kính hiển vi là vô cùng cần thiết. Trong trường hợp thiếu kính hiển vi nên dùng kính loupe với nguồn chiếu sáng tốt.

Mảnh dụng cụ là đầu mũi gate, đầu mũi peeso và các mảnh gãy bằng kim loại lớn

Nếu đầu mũi gate, đầu mũi peeso reamer, đầu thăm dò và trâm gãy ở đoạn giữa chân răng, phương pháp tốt nhất là sử dụng dụng cụ siêu âm. Bước đầu tiên là mở rộng ống tủy ở phần cổ cho đến đoạn gãy bằng bộ mũi gate glidden (GG) bằng phương pháp bước lùi (step-back manner). Mục đích của phương pháp này là loại bỏ phần ngà răng cản đường đi ra của mảnh gãy. Tiếp theo, điều vô cùng cần thiết nếu có thể làm được đó là dùng dụng cụ bằng tay đi vòng qua mảnh gãy. Khoảng trống này phải được mở rộng kỹ để trâm H số 20 đi qua chỗ tắt dễ dàng. Lúc này, một đầu nội nha số 15 được đặt vào trong ống tủy và điều chỉnh năng lượng máy rung siêu âm ở mức bình thường (thường là ở mức năng lượng thấp) để sử dụng.



Hình 14-41. A, Băng qua đầu mũi peeso bằng một trâm H. B, việc điều trị lại được tiến hành sau khi lấy mảnh gãy ra.

Hình 14-41 minh họa cho việc đi vòng qua và tháo thành công một mảnh đầu mũi peeso tại giữa chân răng của một răng cửa bên hàm trên, sử dụng trâm H.



Hình 14-42 A, Đầu thăm dò nội nha gãy ở miệng ống tủy gần ngoài của răng cối lớn thứ hai hàm trên. B, Tháo mảnh gãy bằng một tay siêu âm.

Hình 14-42 minh họa cho trường hợp một đầu thăm dò nội nha gãy cản trở hoàn thành quá trình điều trị nội nha ở chân ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Việc điều trị được thực hiện 8 năm trước khi khởi phát triệu chứng trên lâm sàng. Kỹ thuật siêu âm được dùng để loại bỏ mảnh gãy và việc điều trị lại được hoàn tất.



Hình 14-43 A, Một răng nanh hàm trên với hai đầu mũi kim khâu gãy trong ống tủy. B, Mũi kim khâu sau khi được lấy ra bằng trâm nội nha và thiết bị siêu âm. C, Hoàn tất việc điều trị lại.

Hình 14-43 lưu trữ một trường hợp bất thường về hai mảnh gãy trong ống tủy răng nanh hàm trên là đầu kim khâu do bệnh nhân cố gắng làm thoát mủ áp xe cấp trong miệng. Trước đó răng này đã được mở ra để điều trị nhưng bệnh nhân đã bỏ dỡ điều trị giữa chừng. Kỹ thuật siêu âm được sử dụng để loại bỏ mảnh kim gãy và hoàn thành quá trình điều trị.

Mảnh gãy là dụng cụ nội nha

Thử thách này sẽ ít khó khăn nhất nếu đoạn gãy dài, nằm gần miệng ống tủy và nằm trong khoảng ống tủy rộng.Thật không may là những yếu tố trên chỉ là những thiểu số trong số những trường hợp điều trị thất bại.



Hình 14-44 A, Trâm H có đường kính nhỏ xuyên qua chóp của răng nanh hàm trên bị gãy ở đoạn 1/3 cổ ống tủy. B, Mảnh dụng cụ được tháo ra bằng một kìm Masserann, và hình ảnh chi tiết của cơ chế khóa. Lưu ý: trâm nikel-titanium (NiTi) không thể bị uống bằng cách này. Lực khóa của kìm lên dụng cụ nikel-titanium hầu như rất yếu. C, Hoàn tất việc điều trị lại.

Hình 14-44 cho thấy một trường hợp thất bại trong đó một trâm H cỡ nhỏ bị bỏ lại ở 1/3 cổ ống tủy và kéo dài quá chóp gần 2 mm. Phần còn lại của ống tủy được trám bít bằng gutta percha. Việc lấy mảnh dụng cụ được hoàn thành bởi một kìm IRS sau khi loại bỏ phần gutta percha phía trên bằng đầu siêu âm.

Việc lấy mảnh dụng cụ gãy ở đoạn từ 1/3 cổ đến 1/3 giữa cần những kỹ thuật làm hợp lý, đáng tin cậy và hiệu quả. Như đã lưu ý ở trước, dụng cụ NiTi được sử dụng phổ biến bây giờ có khuynh hướng dễ gãy trong ống tủy hơn các dụng cụ bằng thép không rỉ truyền thống trước đây. Thật đáng tiếc rằng đặc tính dễ gãy thường là do việc sử dụng dụng cụ sai và không phù hợp chứ không phải là khuyết điểm của chính dụng cụ. Tuy nhiên, do hiệu quả hạn chế của dụng cụ siêu âm đối với kim loại Nickel-Titanium nên kỹ thuật loại bỏ nó tương đối khác. Với thép không rỉ, rung siêu âm có thể được sử dụng để tạo rãnh xung quanh cấu trúc răng và rung trực tiếp lên kim loại. Ngược lại, việc rung kéo dài trên trâm NiTi thường sẽ dẫn đến làm gãy vùng chiều dài lộ ra của dụng cụ. Nếu rung siêu âm được cân nhắc, nó nên được sử dụng với mục đích chính cho việc đào xung quanh hoặc song song với mảnh gãy, tránh tình trạng tiếp xúc liên tục với mảnh dụng cụ. Nếu thiết bị siêu âm được sử dụng với mục đích làm cho mảnh gãy lỏng ra, mảnh gãy nên được tách rời ra khỏi ngà xung quanh để tăng khả năng tháo ra được. Cùng lúc, thiết bị siêu âm nên được sử dụng ở mức cài đặt năng lượng thấp và chỉ sử dụng trong một khoảng thời gian ngắn.

Nếu một mảnh dụng cụ thép không rỉ ở ½ trên ống tủy, sử dụng Masserann hoặc kìm IRS không có hạn chế nào ngoài việc nó đắt và không có tính linh hoạt như một dụng cụ siêu âm. Vì vậy, hầu hết các nhà lâm sàng sẽ lựa chọn một số loại dụng cụ siêu âm. Lợi ích của thiết bị kìm là cơ chế khóa. Với một rãnh nhỏ rất hiệu quả, làm bằng thép không rỉ, nó có thể tạo một lực kìm chặt đáng kể. Tuy nhiên, cần cẩn thận khi khóa vào phần đoạn trâm vì có thể xảy ra việc gãy phần trâm lộ ra. Lưu ý là cơ chế khóa được minh họa ở hình 14-44B.

Xét về mặt tích cực, trâm tay NiTi thường gãy đoạn ngắn hơn loại trâm bằng thép không rỉ và do nó được thiết kế những rãnh khác nhau nên không bị khóa chặt vào trong cấu trúc răng. Lực rung nhẹ từ một thiết bị siêu âm hoặc việc xoay nhẹ kìm Masserann cũng giúp làm lỏng trâm NiTi. Nếu đuôi của mảnh dụng cụ gãy gần miệng ống tủy, thiết bị siêu âm sẽ giúp tháo nó ra nhanh chóng; hoặc một mũi khoan trephine có thể giúp tạo khoảng trống cho kìm hoặc forcep đưa vào. Nếu dụng cụ là thép không rỉ thì khi sử dụng mũi khoan trephine, mảnh dụng cụ không bị gãy hoặc bị làm yếu đi. Thủ thuật cũng giống như việc tháo cây mang gutta percha có lõi bằng kim loại hoặc côn bạc được cắt ở tại vị trí miệng ông tủy. Đặc trưng của mũi khoan trephine là nó sẽ men theo dụng cụ dễ dàng dù cho mảnh dụng cụ bằng thép không rỉ hay NiTi. Một khi cán dụng cụ được bộc lộ ít nhất 2 mm thì lúc đó có thể thận trọng dùng kìm gắp ra. Loại kìm 1.2-mm cũng đã thích hợp cho các dụng cụ kích cỡ lớn như trâm số 40. Do dụng cụ nội nha có hình dạng xoắn ốc, sau khi bắt kìm ta sử dụng một lực vặn nhẹ ngược chiều kim đồng hồ để rút dụng cụ ra.

Các tác giả trước cũng đã mô tả nhiều về việc tháo mảnh dụng cụ sâu trong ống tủy bằng cách xuyên qua bằng mũi Maserann. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, việc khoan vào 1/3 chóp chân răng là cực kỳ mạo hiểm và không được khuyến khích làm kể cả khi chân răng thẳng và rộng đủ cho mũi GG lớn có thể mở rộng lối vào ở phần trên ống tủy. Trong hầu hết các nổ lực nhằm lấy mảnh gãy, mũi trephine sẽ dẫn đến đục thủng thành bên ống tủy do giải phẫu ống tủy có khuynh hướng thuôn về phía chóp. Hình 14-45 cung cấp dữ liệu một trường hợp thất bại khi lấy mảnh dụng cụ nằm ở 1/3 chóp. Mặc dù ống tủy được làm rộng ở phần cổ bằng mũi GG trước khi áp dụng kỹ thuật Masserann, mũi trephine vẫn không thể đi đến được vị trí mảnh gãy. Hơn nữa, mũi trephine gần như gây xuyên thủng ở thành bên.



Hình 14-45 Thất bại khi cố dùng mũi Masserann đi xuyên vào 1/3 chóp của răng cối nhỏ hàm trên. Không thể tháo được trâm gãy ra.




Hình 14-46 A, Dụng cụ gãy ở gần chóp của chân ngoài răng cối nhỏ hàm trên. B, Hoàn thành việc điều trị lại. Mảnh dụng cụ được băng qua bởi dụng cụ trâm tay và được lấy ra bởi tay siêu âm và trâm nội nha.

Việc loại bỏ mảnh gãy dụng cụ nằm ở sâu vẫn có thể thực hiện bằng kỹ thuật siêu âm nếu có thể đưa dụng cụ băng qua mảnh gãy được. Hình 14-46 cho thấy lộ trình tháo mảnh gãy nằm sâu ở ống ngoài răng cối nhỏ hàm trên. May mắn là hình dạng ống tủy cho phép các trâm nhỏ băng qua mảnh gãy và cuối cùng mảnh gãy được tháo ra bởi một trâm nội nha và tay khoan siêu âm. Sau đó, việc điều trị tủy được tiến hành thành công. Điều đáng tiếc là nếu mảnh gãy nằm trong ống tủy có đường kính nhỏ hơn dụng cụ thì hiếm khi có thể đi băng qua mảnh gãy được. Việc dùng lực quay mạnh càng khiến cho dụng cụ dễ gãy hơn là cải thiện được tình hình.
Dụng cụ siêu âm bản thân nó cũng có thể bị gãy, đặc biệt là với những trâm số nhỏ. Điều quan trọng là giữ cài đặt năng lượng ở mức được đề nghị. Thông thường mảnh gãy sẽ được làm lỏng và trôi ra ngoài xoang tủy mà ta không phát hiện ra cùng với nước bơm rửa. Kết quả tương tự đạt được khi sử dụng đầu siêu âm được thiết kế đặt biệt cho việc mài mòn. Nếu như có thể băng qua mảnh gãy, kỹ thuật lấy cũng tương tự như lấy mảnh gãy trâm NiTi. Nếu dụng cụ siêu âm bị gãy thì nó thường xảy ra vào phút đầu tiên sử dụng thiết bị.
Khi loại bỏ mảnh dụng cụ gãy ở răng nhiều chân, một vấn đề có khả năng xảy ra là mảnh gãy trôi ra khỏi ống tủy và tìm đường vào những lỗ tủy khác. Để tránh điều này xảy ra ta nên đặt gòn vào miệng những lỗ tủy khác hoặc hoàn thành việc trám bít ở những ống tủy khác trước miễn sao đảm bảo các ống tủy còn lại không có sự thông thương với ống tủy bị nghẽn.

Kỹ thuật lấy mảnh gãy nhỏ ở 1/3 chóp hoặc ở đoạn cong nhiều của ống tủy không chỉ khó mà còn có nguy cơ làm mỏng thành ống tủy nếu như nó không gây xuyên thủng. Việc tháo mảnh dụng cụ mà không thể đi băng qua nó được là một vấn đề khó. Các kỹ thuật mới dùng thiết bị siêu âm để đào dưới kính phóng đại mà không có nước bơm rửa cũng cho thấy thành công trong việc bộc lộ một phần mảnh trâm gãy mà không làm gãy nó.

Khi tiến hành việc đào sâu vào chân răng song song với mảnh dụng cụ đòi hỏi phải xem xét giải phẫu ống tủy. Để tránh tình trạng thủng thành, an toàn nhất là đào ở vùng mô răng dày nhất. Đối với chân ngoài gần của răng cối lớn hàm trên, vùng an toàn nhất để đào là phía khẩu cái ông tủy ngoài gần; tuy nhiên, cần một đầu nội nha với đường kính vô cùng nhỏ (hình 14-47).



Hình 14-47. Chọn một đầu siêu âm nhỏ để đào xung quanh mảnh gãy bằng kim loại.



Hình 14-48 A, Minh họa cho trường hợp trâm gãy bằng nikel-titanium nằm ở ống tủy ngoài gần răng cối lớn thứ nhất hàm trên. B, Tiến hành đào bằng một đầu siêu âm nhỏ. Tránh tiếp xúc lâu với mảnh gãy. C, Hình ảnh hiển thị qua kính hiển vi phẫu thuật cho thấy đuôi của dụng cụ được bộc lộ. Việc đào được làm trước tiên ở vùng ngà răng dày ở phía khẩu cái của ống tủy. Phần ngà răng tiếp theo có thể được tách khỏi mảnh gãy bằng một đầu thăm dò nội nha. D, Băng qua dụng cụ bằng một trâm số 6. E và F, Sau khi không ngừng làm rộng khoảng trống băng qua, mảnh dụng cụ được lấy ra.

Hình 14-48 minh họa cho kỹ thuật loại bỏ một mảnh gãy dụng cụ. Chiến lược đó là đào một khoảng song song với mảnh dụng cụ. Mảnh gãy được làm lỏng ra về phía khoảng trống vừa mới tạo ra, sau đó dùng một trâm nhỏ băng qua nó. Khi hoàn thành việc này, khoảng trống được mở rộng dần cho đến khi một trâm số 15 của thiết bị siêu âm có thể rung làm lỏng mảnh gãy. Trong một số trường hợp, có thể sử dụng kìm Masserann hoặc kìm nhỏ hơn như IRS nếu mảnh dụng cụ có thể bộc lộ đủ.

Nhiều mảnh trâm gãy không thể lấy ra được. Các nổ lực để làm điều này thường không đem lại kết quả và gây phá hủy thêm mô răng. Nếu như không có bệnh lý vùng chóp và răng không có triệu chứng, sạch, tạo hình tốt, việc trám bít ở vùng ống tủy bên trên mảnh gãy được chỉ định. Tiên lượng thường hứa hẹn tốt. Tái đánh giá được tiến hành ở những khoảng thời gian khác nhau. Việc phẫu thuật sẽ được lựa chọn nếu như điều trị thất bại.

Nguồn: Problem solving in Endodontics – James L. Gutmann, Paul E. Lovdahl ( Dịch Lương Quỳnh Tâm )

Những điều cần biết trước khi chuẩn bị mang thai

Những điều cần làm khi chuẩn bị mang thai 

 Không phải chờ đến khi mang thai mới chuẩn bị cho mình sức khỏe cũng như ăn uống đầy đủ mà các bà mẹ phải chuẩn bị cho mình rất nhiều điều trước khi nghĩ đến chuyện có thai.
 Không như trước đây, các bà mẹ thường bồi dưỡng cơ thể sau khi bắt đầu biết mình có thai, với quan niệm cố hữu là “ăn cho hai người”. Giờ đây, khi quyết định sẽ sinh con, các bà mẹ sẽ đến gặp bác sỹ xin lời khuyên, ăn uống bồi bổ và chuẩn bị sẵn sàng để thụ thai. Những lời khuyên được bác sỹ đưa ra dưới đây là danh sách các việc bạn cần phải thực hiện trước khi bước vào thời kỳ bầu bí:

 - Bổ sung axit folic hàng ngày để giảm nguy cơ con sinh ra bị dị tật ống thần kinh và cần nhớ rằng không nên chờ cho đến khi mang thai mới bổ sung mà phải từ trước đó vài tháng. Nguồn axit folic phổ biến nhất có trong đậu đỗ, cam quýt, rau súp lơ, cải xanh… Tuy nhiên không nên bổ sung quá nhiều bởi nhiều axit folic quá cũng gây nguy hiểm cho thai nhi.
 - Uống nước đầy đủ và đảm bảo đủ 2 lít / 1 ngày. Không được uống các loại thức uống có ga, cồn, nước đóng hộp, nước tăng lực… bởi hầu hết các nước này có chứa chất ngọt và màu nhân tạo. Vì thế, chỉ nên bổ sung nước lọc hàng ngày mà thôi.
 - Không uống rượu, bia, hút thuốc lá ngay cả khi chưa mang thai, vì các nhà khoa học đã nghiên cứu thấy rằng, thuốc lá sẽ khiến trẻ sinh ra bị nhẹ cân.
 - Hạn chế ăn các loại mỡ động vật bởi nó có khả năng tổng hợp các chất hóa học, gây tích lũy trong cơ thể và gây ra những bệnh đặc biệt nguy hiểm. Không nên ăn các món rán và tốt nhất là không nên ăn nhiều thịt.
- Thủy hải sản là nguồn bổ sung canxi dồi dào nhưng đồng thời cũng chứa nhiều thủy ngân, PCBs (một chất gây ung thư) nên hãy chọn các loại cá nhỏ, mức độ ô nhiễm thấp hơn. Nên ăn uống, bổ sung đầy đủ trước khi mang thai.
 - Ăn uống, bổ sung đủ chất để đảm bảo sức khỏe trước khi mang thai.
 - Đi khám tổng quan về cơ thể để tìm ra các căn bệnh tiềm ẩn và để xem bạn có đủ sức khỏe để mang thai hay không.
 - Đi gặp bác sỹ nha khoa để lấy cao răng, kiểm tra răng sâu và khám tổng quát trước khi có thai bởi sau đó, bạn sẽ tuyệt đối không thể động vào răng lợi khi đã có thai.
 - Uống các loại vitamin bổ sung, đa vitamin.
- Tham dự các lớp tập luyện thể dục như Yoga, đi bộ… để có sức khỏe tốt, sẵn sang cho thời kỳ quan trọng.
 - Chuẩn bị tài chính vững vàng khi một thành viên mới chuẩn bị xuất hiện trong gia đình bạn. Sau khi có con, vợ chồng bạn hầu như sẽ không tiết kiệm được đồng nào nữa bởi bé sẽ tiêu tốn gần như toàn bộ số tiền hai vợ chồng bạn kiếm được.

Bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em - Nguyên nhân và cách điều trị



VIÊM CẦU THẬN CẤP Ở TRẺ EM


Mục lục viêm cầu thận cấp ở trẻ em

1. NGUYÊN NHÂN
2. BỆNH SINH
2.1. Những bằng chứng MD
2.2. Những bằng chứng của nhiễm liên cầu
2.3. Cơ chế bệnh sinh
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Khởi phát
3.1.2. Toàn phát: bệnh cảnh điển hình là tam chứng cổ điển của viêm cầu thận
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Nước tiểu
3.2.2. XN máu
3.2.3. Sinh thiết thận
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
4.2. Chẩn đoán thể lâm sàng
4.2.1. Thể điển hình
4.2.2. Thể nhẹ (hay thể tiềm tàng)
4.2.3. Thể đái máu đại thể
4.2.4. Thể cao huyết áp
4.2.5. Thể vô niệu (thể tăng ure huyết, suy thận cấp)
4.3. Chẩn đoán phân biệt
4.3.1. Khi bệnh cảnh điển hình
4.3.2. Chẩn đoán khi bệnh cảnh không điển hình
4.3.2.1. Trường hợp chỉ có phù nhiều
4.3.2.2. Trường hợp không phù hoặc phù kín đáo
4.4. Chẩn đoán biến chứng
4.4.1. Tim mạch
4.4.2. Suy thận cấp
4.4.3. Thần kinh
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Giảm gánh nặng cho thận
5.2.1.1. Nghỉ ngơi
5.2.1.2. Chống nhiễm lạnh cho trẻ
5.2.1.3. Chế độ ăn - uống
5.2.2. Tăng cường tạo nước tiểu
5.2.3. Diệt liên cầu và phòng tái phát
5.2.4. Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng
5.2.4.1. Thể não do tăng huyết áp
5.2.4.2. Suy tim cấp
5.2.4.3. Phù phổi cấp
5.2.4.4. Suy thận cấp
5.2.5. Chăm sóc và theo dõi định kỳ
6. PHÒNG BỆNH
VIÊM CẦU THẬN CẤP Ở TRẺ EM


1/ Trình bày nguyên nhân của viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
2/ Cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
3/ Chẩn đoán xác định, thể lâm sàng, phân biệt viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
4/ Chẩn đoán biến chứng viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
5/ Điều trị và phòng bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
6/ Diễn biến và tiên lượng.


ĐẠI CƯƠNG
- Phân loại: VCT chia làm 2 loại
+ Tiên phát: Thường xảy ra sau nhiễm liên cầu.
+ Thứ phát: Gặp trong các bệnh như Scholein-Henoch, SLE...
- Viêm cầu thận cấp tiên phát là: một bệnh viêm cầu thận không làm mủ toàn bộ cầu thận ở cả 2 bên thận, thường xuất hiện sau 1 nhiễm khuẩn chủ yếu do liên cầu, theo 1 cơ chế miễn dịch phức tạp.
- Tuổi hay gặp: tuổi thiếu niên.
- Bệnh nguyên:
+ Liên cầu b tan huyết nhóm A type 12.
+ Thời gian hay gặp: mùa lạnh hoặc chuyển mùa (tháng 6-12).
1. NGUYÊN NHÂN
- VCTC sau nhiễm liên cầu được coi là tiêu biểu của viêm cầu thận tiên phát.
- Thường gặp sau nhiễm khuẩn họng-hầu (30-70%), nhiễm khuẩn ngoài da (20-50%), hoặc không rõ (10-15%).
- Thường là liên cầu tan huyết β nhóm A, chủ yếu là type 12, các chủng khác cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm hơn.
+ Chủng 1, 2, 4, 24 với nhiễm khuẩn ở họng.
+ Chủng 14,19, 50, 55, 57 với nhiễm khuẩn ngoài da.
+ Khác với thấp khớp cấp là chủng liên cầu nào cũng có thể gây bệnh.
+ Có thể lí giải sự khác biệt này do chỉ có một số chủng liên cầu có kháng nguyên có “ái tính” với cầu thận, hoặc người bệnh có sự nhậy cảm đặc biệt.
- Kháng nguyên chủ yếu gây VCTC là protein M trên màng TB liên cầu đó.
- Thời gian: bệnh có thể gặp quanh năm nhưng thường gặp mùa lạnh hoặc chuyển mùa.
2. BỆNH SINH
VCTC có cơ chế bệnh sinh là cơ chế MD phức tạp
2.1. Những bằng chứng MD
- Phản ứng kháng nguyên-kháng thể xảy ra sau nhiễm khuẩn ở một nơi khác trong cơ thể.
- Giảm bổ thể trong huyết thanh và lắng đọng các globulin kháng thể cùng các thành phần bổ thể trên màng đáy cầu thận.
2.2. Những bằng chứng của nhiễm liên cầu
- Có thể nuôi cấy được liên cầu tan huyết β từ dịch mũi, họng hoặc trong các ổ NK ngoài da ở hầu hết các bệnh nhi chưa được điều trị KS đặc hiệu.
- Hiện tượng tăng hiệu giá KT ASLO gặp ở 80% trường hợp và hiện tượng này có thể tồn tại trong nhiều tháng. Khi điều trị kháng sinh Penicillin sẽ ức chế sự phát triển của kháng thể ASLO.
2.3. Cơ chế bệnh sinh
- Sự hình thành phức hợp KN-KT: các kháng nguyên chủ yếu là protein M trên màng tế bào liên cầu β vào cơ thể con người à kích thích sinh kháng thể à tạo thành phức hợp KN-KT.
- Hậu quả:
+ Phức hợp này lắng đọng ở màng đáy mao mạch, đặc biệt là các TB mao mạch cầu thận " kích thích phản ứng viêm gây tổn thương mao mạch toàn thể và mao mạch cầu thận. Trong đó, viêm mao mạch cầu thận là chủ yếu và nặng nề hơn cả " dẫn tới tổn thương cầu thận.
+ Trong quá trình này, bổ thể sẽ bị thu hút để gắn với phức hợp KN-KT " nồng độ bổ thể trong huyết thanh hạ thấp.
- Có thể do người bệnh có tính nhậy cảm đặc biệt chưa giải thích được tại thận, hoặc vi khuẩn có “ái tính đặc biệt với tổ chức thận”, nên bệnh lý xảy ra chủ yếu tại mao mạch cầu thận, mà không ở tim như trong thấp tim.
- Miễn dịch: tăng HLA (kháng thể kháng lympho: tăng kháng nguyên HLA B12, B13, số lượng lympho T giảm trong máu ở phần lớn các trường hợp VCTC).




Sơ đồ cơ chế sinh bệnh trong VCTC

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Lâm sàng
- Thường gặp ở trẻ lớn, tuổi bắt đầu đi học.
- Thường xuất hiện sau 1-3 tuần nhiễm liên cầu (họng, ngoài da).
- Đặc điểm viêm họng do liên cầu:
+ Sốt cao, mệt mỏi, đau rát họng.
+ Họng đỏ, có giả mạc trong, mỏng, mủn; không có hốc mủ.
+ Có phản ứng hạch dưới hàm, góc hàm.
+ Ngoài ra có thể đau bụng giả tạo (đau nhẹ vùng quanh rốn).
- Đặc điểm viêm da do liên cầu: các hạt như mụn nước, nhỏ, nông, bỏng rát.
- Bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau.
3.1.1. Khởi phát
- Khởi phát kín đáo đến mức không nhận biết được hoặc chỉ phát hiện tình cờ khi phân tích nước tiểu.
- Đôi khi khởi phát rất đột ngột và nặng:
+ Sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi.
+ Thiểu niệu, vô niệu.
+ Đái máu đại thể.
+ Tăng huyết áp kèm theo các biểu hiện bệnh lí ở não, hệ tuần hoàn.
- Có thể tử vong ngay trong đợt cấp đó.
3.1.2. Toàn phát: bệnh cảnh điển hình là tam chứng cổ điển của viêm cầu thận
- Phù
+ Mức độ: phù nhẹ hoặc trung bình, mức độ phù nặng nề toàn thân kèm cổ trướng gặp ổ khoảng12% các trường hợp.
+ Tiến triển từ từ.
+ Tính chất phù: phù trắng, mềm, ấn lõm.
+ Vị trí: thường phù mí mắt trước, sau đó có thể khỏi nhanh hoặc lan xuống toàn thân.
+ Không có tính chất hay tái phát.
+ Ăn nhạt giảm phù rõ.
- Tăng huyết áp
+ Gặp ở hầu hết tất cả BN viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
+ Thường xuất hiện trong tuần đầu tiên.
+ Đặc điểm: THA cả tâm thu và tâm trương.
+ Mức độ HA tăng nhẹ 10-20 mmHg so với huyết áp bình thường của trẻ theo cùng lứa tuổi.
+ Trong một số trường hợp trẻ không được điều trị kịp thời, trẻ ăn mặn, bị nhiễm lạnh, huyết áp có thể cao đột ngột và gây ra 1 số biến chứng:
· Tim mạch: Nhẹ: mạch chậm, tim hơi to.
Nặng: khó thở,ho, tức ngực, mạch nhanh, gan to, tím tái.
Rất nặng: suy tim, hen tim và phù phổi cấp.
· Thần kinh: bệnh não do tăng huyết áp (Nhức đầu, kích thích, hoa mắt, buồn nôn, thất điều, có thể gây co giật và hôn mê).
- Biến đổi nước tiểu
+ Thiểu niệu, vô niệu.
+ Đái máu • Thường xuất hiện cùng với phù.
• Đại thể: Xảy ra trong các ngày đầu phát bệnh.
Nước tiểu đỏ sẫm hoặc như nước rửa thịt.
Sau đó giảm sớm.
• Vi thể: Kéo dài 4-6 tháng, khó hết à phải theo dõi nhiều ngày sau khi ra viện.
- Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể có biểu hiện của tăng Ure huyết, RL điện giải..
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Nước tiểu
- Màu sắc: nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu như nước rửa thịt trong những ngày đầu.
- Số lượng thường giảm rõ rệt, thậm chí vô niệu.
- Tế bào niệu:
+ Hồng cầu niệu: Soi tươi hoặc cặn Addiss: hồng cầu dày đặc, hoặc rải rác, biến dạng méo mó, vỡ thành mảnh, nhược sắc.
+ Trụ hồng cầu: là một dấu hiệu đặc trưng chứng tỏ hồng cầu từ thận xuống
+ Bạch cầu niệu tăng, đôi khi có trụ hạt.
- Protein niệu:
+ Bao giờ cũng có.
+ Trong giai đoạn cấp nồng độ protein niệu tăng rất nhanh và cao.
+ Sau đó giảm nhanh, còn < 2g/24h.
- Tỷ trọng tăng (do cô đặc).
3.2.2. XN máu
- Bổ thể: + Giảm ở 90% bệnh nhân viêm cầu thận cấp.
+ Giảm mạnh, giảm C3 là chủ yếu.
+ Sang tuần thứ 6 mới trở về bình thường.
- Kháng thể kháng liên cầu: tăng
+ Có nhiều loại KT khác nhau:
. ASLO (KT kháng Streptolyzin O).
. ASK (KT kháng Streptokinase).
. AH (KT kháng Hyluronidase).
. ANADAZA (KT kháng Nicotinyladenin dinucleotidase).
. AONAZA (KT kháng Deoxiribonuclease).
+ Cần xác định nhiều men và lặp lại nhiều lần mới đủ khẳng định được chẩn đoán.
+ ASLO (thường được dùng trên lâm sàng).
. Rất đặc hiệu cho nhiễm liên cầu khuẩn ở họng (nhưng ở ngoài da thì ít đặc hiệu hơn).
. Thường tăng sớm nhất và có giá trị thực tiễn nhất đối với nhiễm khuẩn liên cầu ở họng.
. ASLO > 200 UI có giá trị (+).
- Điện di miễn dịch: IgG giảm.
- Máu lắng tăng.
- Chức năng thận:
+ Urê có thể tăng trong giai đoạn thiểu niệu nhưng thường không tăng quá 50 mg%.
+ Ure, Creatinin tăng là biểu hiện của suy thận cấp nhưng
. Thường chỉ là tạm thời và nhanh chóng trở về bình thường.
. Nếu kéo dài và tăng dần kèm theo thiểu niệu kéo dài à có nguy cơ tiến triển thành viêm cầu thận tiến triển nhanh (viêm cầu thận ác tính) và dẫn tới tử vong sớm.
. Cần phân biệt với đợt cấp của VCT mạn.
- SÂ thận, UIV.
- Sản phẩm giáng hoá vủa Fibrin tăng
+ Xuất hiện trong nước tiểu, và tăng trong huyết tương.
+ Là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. (khi giảm à quá trình VCT đã được phục hồi).
+ Là một biểu hiện của quá trình tăng đông máu trong lòng mạch ở cầu thận. Đây là một chỉ tiêu để điều trị Heparin.
+ Khi sản phẩm giáng hoá của fibrin giảm là quá trình viêm cầu thận đã được hồi phục.
- CTM: có thể có thiếu máu đẳng sắc, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ
3.2.3. Sinh thiết thận
- Ít chỉ định, chỉ làm trong các trường hợp bệnh kéo dài.
- Tăng sinh tế bào gian mạch lan toả.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
1/ Tiền sử nhiễm liên cầu cách đó 1-3 tuần rồi xuất hiện:
2/ Tam chứng cổ điển: phù, tăng huyết áp, tiểu ít, tiểu máu.
3/ Protein niệu (+), hồng cầu niệu (+).
4/ Bổ thể giảm, ASLO tăng, IgG giảm.
5/ Sinh thiết thận: tăng sinh TB gian mạch lan toả.
6/ Ngoài ra, về dịch tễ học, có thể thấy một số thành viên trong gia đình hoặc nhiều trẻ em trong cộng đồng cùng bị bệnh.
4.2. Chẩn đoán thể lâm sàng
4.2.1. Thể điển hình
- Tương đối phổ biến.
4.2.2. Thể nhẹ (hay thể tiềm tàng)
- Rất hay gặp, chiếm tới 73% trường hợp.
- Lâm sàng: không có các triệu chứng phù, tăng huyết áp, cũng không rõ tiểu ít, nên thường bị bỏ qua.
- Thường chỉ chẩn đoán được khi làm XN nước tiểu có hệ thống.
4.2.3. Thể đái máu đại thể
- Gặp khoảng 10,4%, chủ yếu ở trẻ nhỏ.
- Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đái máu đại thể kéo dài 5-7 ngày trở lên và không có cục máu đông.
- Các biểu hiện khác (phù, tăng huyết áo) thường rất kín đáo hoặc vắng mặt.
4.2.4. Thể cao huyết áp
- Gặp ở 7,2% các trường hợp.
- Lâm sàng nổi bật là triệu chứng THA, nó chi phối toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng với các biến chứng nặng biến chứng của THA: Suy tim cấp và bệnh não do THA.
- Huyết áp tối thiểu có thể > 90 mmHg.
* Suy tim cấp: (±)
- Khó thở nặng.
- Diện tim to.
- Nhịp ngựa phi, tiếng tim mờ.
- Mạch nhanh, nhỏ, hoặc truỵ mạch.
- Gan to và đau, TM cổ nổi, đái ít.
- Doạ hoặc phù phổi cấp thực sự.
* Bệnh não cao huyết áp: (±)
- Các triệu chứng diễn ra đột ngột.
- Đau đầu.
- Buồn nôn hoặc nôn.
- Mờ mắt hoặc nhìn đôi.
- Li bì, lú lẫn, bán mê.
- Co giật toàn thân kéo dài.
- Có thể tử vong do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não nếu không điều trị kịp thời.
4.2.5. Thể vô niệu (thể tăng ure huyết, suy thận cấp)
- Gặp ở 11, 3% các trường hợp.
- Gây vô niệu kéo dài à Suy thận cấp.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
4.3.1. Khi bệnh cảnh điển hình
- Đợt cấp của VCT mạn.
+ Tiền sử: viêm cầu thận mạn tính.
+ Lâm sàng: có thiếu máu.
+ CLS: siêu âm thận có thể thấy thận teo nhỏ, UIV thấy thận bài tiết chất cản quang kém.
- VCT không do nhiễm liên cầu
+ Bệnh sử.
+ Cấy VK họng thấy VK khác.
+ ASLO, KT kháng liên cầu khác.
4.3.2. Chẩn đoán khi bệnh cảnh không điển hình
4.3.2.1. Trường hợp chỉ có phù nhiều
- Chẩn đoán phân biệt với hội chứng thận hư.
+ Rất khó phân biệt vì nhiều trường hợp viêm cầu thận cấp kèm theo HCTH.
+ Lâm sàng diễn biến mạn tính với triệu chứng Protein niệu chọn lọc và sinh thiết thận để chẩn đoán.
4.3.2.2. Trường hợp không phù hoặc phù kín đáo
- Nếu THA là chủ yếu:
+ BC tim mạch: phân biệt với các nguyên nhân gây suy tim cấp: ít có biến đổi về nước tiểu và không tăng huyết áp như trong VCTC.
+ BC thần kinh: phân biệt với động kinh và các nguyên nhân gây co giật khác.
- Nếu vô niệu: phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn: trẻ chậm lớn, thiếu máu mạn.
- Nếu đái máu là chính: phân biệt với viêm thận-bể thận cấp: trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn, đái máu đại thể nhưng kèm theo nhiều bạch cầu niệu, cấy nước tiểu tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
4.4. Chẩn đoán biến chứng
4.4.1. Tim mạch
- Suy tim cấp
+ Lâm sàng đột ngột suy hô hấp (khó thở nhanh,rút lõm lồng ngực, tím tái).
+ Tim nhanh ngựa phi, tiếng tim mờ.
+ Gan to, ấn tức, phản hồi gan-TM cổ (+).
+ Đái ít hoặc vô niệu.
- Phù phổi cấp
+ Lâm sàng đột ngột suy hô hấp.
+ Tăng tiết: phổi đầy dịch tiết, đùn bọt hồng lên miệng, nghe phổi thấy ran ẩm như nước thuỷ triều dâng.
+ CLS: khí máu giảm oxi máu nhiều.
- Hen tim
+ Lâm sàng đột ngột suy hô hấp
+ Nghe phổi đầy ran rít, rất khó phân biệt với cơn hen thực sự.
4.4.2. Suy thận cấp
- Lâm sàng: thiểu niệu hoặc vô niệu nhanh chóng trên nền bệnh VCTC
- CLS
+ Ure và creatinin niệu tăng nhanh trong vòng vài giờ, vài ngày.
+ Nhiễm toan chuyển hoá.
+ RL ĐG: tăng K máu, hạ Ca máu dẫn đến biến chứng do tăng K.
4.4.3. Thần kinh
- Bệnh não THA (như trên).
- Tổn thương não do tăng Ure huyết.

5. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị VCTC tuỳ thuộc vào thể lâm sàng.
- Tuy nhiên, hàng đầu cho mọi thể lâm sàng là nghỉ ngơi tại giường, ăn nhạt, chống nhiễm khuẩn và nhiễm lạnh.
5.1. Nguyên tắc
1/ Giảm gánh nặng cho thận.
2/ Tăng cường chức năng tạo nước tiểu của thận.
3/ Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng nặng.
4/ Tiêu diệt liên cầu và phòng tái phát.
5/ Theo dõi định kỳ phát hiện trường hợp diễn biến xấu.
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Giảm gánh nặng cho thận
5.2.1.1. Nghỉ ngơi
- Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính đặc biệt khi có THA, đái máu đại thể nhiều trong vòng 2-3 tuần.
- Tránh hoạt động nặng:
+ Chỉ đi học lại kho bệnh đã ổn định hàng tháng.
+ Thể dục, lao động: ít nhất 6 tháng sau khi ổn định bệnh.
- Tiêm chủng: phải sau 1 - 2 năm ổn định.
5.2.1.2. Chống nhiễm lạnh cho trẻ
5.2.1.3. Chế độ ăn - uống
- Ăn nhạt tuyệt đối trong những ngày đầu phù nhiều, nhạt tương đối về sau.
- Chỉ hạn chế protid (0,5-1g/kg/24h) khi Ure huyết tăng cao, vô niệu.
- Cung cấp đủ năng lượng bằng glucid, lipid để tránh tự tiêu (dị hoá) protid cơ thể.
- Nước:
+ Hạn chế nước.
+ Lượng nước đưa vào = lượng nước tiểu hôm trước + 200-300 ml. (Nếu sốt cao hơn thân nhiệt trung bình 10C thì tăng 10% nhu cầu nước hàng ngày).
5.2.2. Tăng cường tạo nước tiểu
- Dùng khi phù to và các thể có biến chứng: THA, suy thận, suy tim.
- Chủ yếu dùng Furosemid 1-2 mg/kg/24h.
5.2.3. Diệt liên cầu và phòng tái phát
- Tốt nhất là dùng Penicillin.
+ Tác dụng: giúp chống nhiễm liên cầu và phòng tái nhiễm. Hơn nữa lại an toàn cho thận.
+ 10 ngày đầu: Penicillin 1 triệu UI/ngày (tiêm bắp hoặc uống), chia 2 lần.
+ Sau đó:
. Uống viên Penicillin 400.000 UI/ngày hoặc
. Tiêm penicillin chậm (benzathin penicillin) 600.000 đơn vị cho trẻ < 25 kg và 1.200.000 cho trẻ lớn hơn
+ Tiêm bắp 3 tuần/lần, tiêm cho tới khi máu lắng về bình thường, hồng cầu, protein niệu hết hẳn (khoảng 4-6 tháng).
- Nếu dị ứng với Penicillin có thể thay bằng
+ Erythromycin 25-30 mg/kg, chia 2-3 lần/ngày.
+ Hãn hữu lắm mới dùng kháng sinh khác có tác dụng tốt với liên cầu nhưng không độc với thận.
5.2.4. Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng
5.2.4.1. Thể não do tăng huyết áp
- Chế độ:
+ Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường.
+ Ăn nhạt tuyệt đối.
+ Hạn chế lượng nước vào: 15-20 ml/kg/24h (nên dùng dạng Glucose 10% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch - có thể kết hợp với 1UI Insulin/6-8g Glucose)
+ Theo dõi nghiêm ngặt nhịp tim, huyết áp, cân bằng điện giải.
+ Thở oxy, hô hấp hỗ trợ.
- Lợi tiểu: Furosemid 1-2 mg/kg/24h, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần.
- Thuốc hạ HA tác dụng nhanh:
+ Adalat: 0,3-0,4 mg/kg/24h chia 2 lần ngậm dưới lưỡi.
+ Hoặc Aldomet 8-10 mg/kg/24h chia 2 lần.
- Chống phù não:
+ Đầu cao 30 độ.
+ Glucose ưu trương hoặc MgSO4 20% cho 0,2ml/kg hoặc Manitol 1-2g/kg/24h chia 3-4 lần.
- An thần, chống co giật:
+ Diazepam (Seduxen): 0,5 mg/kg TM chậm hoặc tiêm bắp.
+ Clopromazine (Aminazin) 1-2 mg/kg/24h nếu kích động, chia 2 lần, tiêm bắp hoặc TM chậm.
+ Trong cơn co giật: nằm đầu nghiêng, chắn lưỡi.
5.2.4.2. Suy tim cấp
- Các chế độ: như trên.
- Lợi tiểu, hạ huyết áp, an thần : như trên.
- Thở O2.
- Trợ tim: Digoxin
+ Liều tấn công: 0,04-0,06 mg/kg/24h, tiêm TM, lần đầu 1/2 liều, sau đó cứ 8 giờ tiêm nốt 1/4 liều còn lại.
. Chỉ được dùng liều này một ngày.
. Phải theo dõi các dấu hiệu ngộ độc Digoxin để xử trí kịp thời hoặc bỏ liều còn lại trong ngày. (trẻ lơ mơ, nhìn mờ, rối loạn màu sắc; tim đập chậm, rời rạc, loạn nhịp. Khi quá chậm à ngừng tim)
+ Liều duy trì từ ngày thứ hai = 1/4-1/5 liều tấn công trong 5-7 ngày, liều duy trì sau mũi cuối cùng của liều tấn công 12h.
5.2.4.3. Phù phổi cấp
- Thở O2 qua dung dịch cồn: 10-20%.
- Morphin cho trẻ > 5 tuổi: 0,25-0,5 mg/tuổi, tiêm dưới da một lần.
- Chích máu 100-200 ml/m2 diện tích cơ thể.
- Garo 3 chi luân chuyển :
+ Trong trường hợp trẻ thiếu máu hoặc quá yếu.
+ Garo 3 chi, để lại 1 chi tự do, luân chuyển sao cho mỗi chi không được garo quá 15 phút.
- Đặt NKQ và hô hấp hỗ trợ nếu cần.
- Lasix tĩnh mạch liều cao.
5.2.4.4. Suy thận cấp
- Đảm bảo số lượng calo cần thiết.
- Lượng protein hàng ngày giảm xuống còn 0,5-1 g/kg/ngày.
- Hạn chế Na và Kali.
- Cân bằng dịch ra-vào, hạn chế dịch đưa vào ≤ 15 ml/kg/ngày + V nước tiểu.
- Gây bài niệu mạnh.
- Chống toan hoá máu bằng dung dịch natribicarbonat.
- Thăng bằng các chất điện giải: chống tăng Kali, chống hạ Canxi,và Natri.
- Lọc máu ngoài thận sớm.
5.2.5. Chăm sóc và theo dõi định kỳ
- Hàng ngày:
+ Theo dõi: cân nặng, phù, số lượng nước tiểu, huyết áp, nhiệt mạch.
+ Giữ ấm và vệ sinh răng miệng hàng ngày.

- Khi ra viện: xét nghiệm nước tiểu phát hiện HC và protein niệu theo lịch sau:
+ 6 tháng đầu, mỗi tháng/lần.
+ Nếu còn dương tính: 6 tháng tiếp.
+ Nếu âm tính: 3 tháng/lần đến 2 năm. Nếu âm tính qua 2 lần liên tiếp: ngừng theo dõi.
6. PHÒNG BỆNH
- VCT tiên phát là 1 bệnh có thể phòng ngừa được.
- Nguyên tắc: chống nhiễm liên cầu tiên phát.
- Các biện pháp phòng bệnh tích cực nhất là :
+ Vệ sinh răng miệng, tránh viêm họng liên cầu.
+ Giữ vệ sinh cơ thể, tắm gội sạch sẽ tránh viêm da, chốc đầu.
- Phát hiện và điều trị sớm viêm họng do liên cầu.
- Ở các trẻ hay bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn liên cầu: cần điều trị dự phòng Penicillin như điều trị phòng thấp tiên phát (??)
+ Penicillin (Benzyl Penicillin) tiêm bắp trong 10 ngày.
+ Trẻ > 6 tuổi: 1.000.000 UI/ngày, chia 2 lần.
+ Trẻ < 6 tuổi: 600.000 UI/ngày, chia 2 lần.
+ Hoặc Penicillin V (Ospen) 1.000.000 UI/ngày, chia 2 lần.
+ Hoặc Erythromycin 250 mg x 4 viên/ngày.
- Với trẻ đã bị VCTC, đề phòng tái phát :
+ Điều trị tích cực các ổ nhiễm khuẩn do liên cầu
+ Tránh lạnh đột ngột.


+ Tiêm Vaccin: chỉ định này còn cần cân nhắc kể cả khi bệnh đã hoàn toàn ổn định.